初診仮予約申込みフォーム

本ページは、静岡てんかん・神経医療センターの初診仮予約申込ページです。
下記フォームに入力のうえ申込み手続きを行ってください。

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受診希望診療科


受診希望日時

※ 翌々週以降~3ヶ月以内で選択してください。
※ てんかんの診療予約の 「10:30」は16才以上の方のみです。
※ ねむけ外来は成人の方(16才以上)を対象に診察を行っています。(小児の方は対象外です)

第1希望日
第2希望日
第3希望日
治療状況
紹介状
ご希望内容
例:入院治療の希望がある/担当医の希望がある/てんかん外科を希望する/精神症状がある等
その他
例:発作の初発年齢 ◯◯才
発作の頻度(日 週 月 年)◯◯回
院内施設 宿泊案内の送付

患者情報

受診者氏名 例:静岡 太郎
フリガナ 例:シズオカ タロウ
性別
生年月日
半角数字で入力してください。
現住所 例:〒420-8688
郵便番号を入力すると、市区町村名まで自動反映します。

例:静岡県静岡市葵区漆山886
ご住所は最後まで入力してください。

連絡先電話番号1 例:054-245-5446
連絡先電話番号2 例:090-000-0000
連絡先の続柄 例:母 静岡 花子
繋がりやすい時間帯
FAX番号
例:054-247-9781
メールアドレス 確認のため、もう一度ご入力ください。(確認用)
例:abc@shizuokamind.org
迷惑メール対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がございます。
「@shizuokamind.org」を受信設定してください。
申込者氏名 例:静岡 次郎
申込者の続柄
※本人以外を選んだ場合は、必ず入力してください。